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高血壓藥物選擇

編輯日期︰2011-3-15  來源︰金寨縣人民醫  作者︰王明江    閱讀次數︰ 次  
 
高血壓藥物選擇
   
1. 線藥物選擇   
    ? WHO推薦線藥物選擇順序︰利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑。
    ? 美國JNC推薦線藥物選擇順序︰利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI、α受體阻滯劑。
    2.兒童及老年人患者用藥
    ACEI為兒童高血壓患者降壓治療首選藥物之。但忌用于腎動脈狹窄病人,因嚴重降低腎小球濾過率,可誘發急性腎衰。此外,靜滴鈣通道阻滯劑尼卡地平對高血壓急癥有很好效果,並有人應用于早產兒,未見臨床副作用。常用劑量為0.5~2.0μg/?min。
    據研究報道,終生以ACEI治療高血壓,可防止邊緣皮層和認識能力損害。
    治療老年高血壓時降壓藥物首選利尿劑或鈣通道阻滯劑,合並糖尿病或心功能不全時首選ACEI。對單純收縮壓增高者,降壓目標是將收縮壓降至140mmHg以下,斷並糖尿病者,血壓還應降得更低,即收縮壓小于130mmHg。
    3.各類藥物特點
    ? 利尿劑︰可損害胰島素β細胞敏感性,刺激胰高血糖素釋放,增加肝葡萄糖產生,使糖代謝紊亂加重。可引起高血糖、糖耐受不良及胰島素抵抗等副作用,特別是胰島素抵抗產生導致冠心病死亡率及發病率降低較預期為低,其觸發因素是血鉀與總鉀降低。低鉀會增加心律失常,同時誘發糖與脂代謝障礙,使空腹血糖、餐後血糖及HbAlc升高,使TG、TC、VLDL、LDL-ch升高,HDL-ch降低。因此對已有糖和脂代謝障礙者應避免使用利尿劑。必須使用時,應用小劑量同時注意補鉀,或加用ACEI,也可用 噠帕胺代替  類利尿劑。氫氯  降壓時用量不超過25mg/d。綜合社會效益與臨床研究,利尿劑仍為降壓治療首選藥物之。
     噠帕胺與其他利尿劑不同是,它不僅具有利尿作用,而槍具有鈣拮抗作用,此外,尚能促進PGI2合成、抑制血栓素A2形成、促進血管內皮細胞產生EDRF。對脂質代謝無不良影響,可顯著增加高密度脂蛋白膽固醇,但不增加低密度脂蛋白膽固醇。長期應用能逆轉左室肥厚。與般CCB不同是,它不減慢心率、不抑制心肌收縮力、對血清電解質、尿酸和葡萄糖均無明顯影響,無體位性低血壓,不減少腎血流量,對血鉀影響不明顯,能清除氧自由基,對心肌有保護作用。
    ? β受體阻滯劑︰可降低原發性及伴Ⅱ型糖尿病高血壓患病率及死亡率,但β2受體阻滯劑可導致胰島素分泌減少及高血糖。另外因減少肌肉及肝糖元分解,可能延長胰島素治療引起低血糖,並導致血脂升高。而槍能掩蓋低血糖癥狀如出汗、心悸、焦慮、頭暈等。項多中心雙盲隨機試驗證實使用阿替洛爾治療非糖尿病肥胖高血壓病後加劇胰島素抵抗。但據另項實驗證實nebivolol和阿替洛爾治療伴Ⅱ型糖尿病高血壓病人6個月後胰島素抵抗無改變。另有研究顯示nipradilol不影響高血壓病人胰島素抵抗。因此,關于β受體阻滯劑對胰島素抵抗影響有待進步研究。此外,由于本類藥物可升高甘油三酯(TG)、降低HDL-ch、延遲VLDL廓清,因此增加冠心病危險因素。而槍使糖尿病患者運動耐力減退、性功能減退。般認為,糖尿病性高血壓病人應避免使用非心髒選擇性β受體阻滯劑或大劑量心髒選擇性β1受體阻滯劑。
    ? 鈣離子拮抗劑(CA)或鈣通道阻滯劑(CCB)︰是對胰島素抵抗、糖、脂、鉀及尿酸代謝無明顯正或負面影響“中性”藥物。但硝苯地平可改變胰島素分泌,巴尼地平和氨氯地平能改善高血壓病人胰島素抵抗,而維拉帕米與群多普利合用可能是目前較好選擇。其中硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平、拉西地平都不減慢心率,具有強有力降壓作用,並具有很好擴張冠狀動脈作用,不抑制心肌。適用于老年高血壓合並冠心病者。CCB對腎髒保護作用尚無致結論,但短效二氫 啶類藥物可引起血壓較大波動,對腎髒血流灌注穩定性不利。
    ? 血管緊張素轉換黴抑制劑(ACEI)︰對胰島素抵抗、血糖及血脂無不良影響,其對腎髒保護作用是所有降壓藥物中最肯定。有些報道還稱ACEI對胰島素抵抗與糖代謝可能有良好影響,使糖尿病患者胰島素敏感性增加。
    ? 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑︰其降壓效果與ACEI和CCB相當,有良好耐受性,最大藥效3~6周達到。其優點是無咳嗽副作用、降壓平穩、首劑低血壓發生率低、不顯著影響心率、無水腫及乏力、不影響血糖血脂,可用于老年人。
    ? 選擇性α1受體阻滯劑︰能部分介導胰島素釋放,降低血糖和糖化血紅蛋白(HbAlc),改善糖耐量,增加胰島素敏感性,改善胰島素抵抗。此外,尚能降低甘油三酯、膽固醇和LDL-ch/HDL-ch比值、升高HDL-ch和增加APOAl/APOB比值,降低冠心病危險因素。其副作用是體位性低血壓,故首劑應臨睡前服用。常用藥物如︰布那唑 、多沙唑 、壓寧啶和 唑 等。其中壓寧啶體位性低血壓較 唑 少,具有外周和中樞降壓雙重作用機制,不干擾血糖和血脂代謝,可與利尿劑、β受體阻滯劑或CCB合用。
    ? 其它︰可樂定僅短暫升高血糖;利血平、甲基多巴和 屈 對糖耐量無明顯影響;α2受體阻滯劑能改善胰島素敏感性;血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑洛沙坦可改善高血壓病人胰島素抵抗。
    4.有益聯合用藥
    有益聯合用藥不僅能增加療效,而槍可使副作用降至最低。特別是在Ⅱ型糖尿病腎病中,當血壓降到同水平時,聯合用藥在降低尿蛋白和阻滯GFR下降方面比單獨應用要顯著。
    ? ACEI+利尿劑︰ACEI可阻斷利尿劑激發腎素-血管緊張素系統活性,不僅使降壓作用增強,而且對靶器官也有保護作用。同時還可避免利尿劑對于血脂和碳水化合物代謝不良副作用。另外,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑也可與利尿劑聯合應用。
    ? β受體阻滯劑+利尿劑︰β受體阻滯劑可拮抗利尿劑引起血漿腎素活性增高;利尿劑可降低β受體阻滯劑引起心力衰竭危險性;β受體阻滯劑能抑制醛固酮釋放,可減輕由HCTZ引起低血鉀,但不宜長期應用。因這二類藥對脂質和糖代謝均有不良影響,可引起血漿甘油三酯、血糖和尿酸水平增加。
    ? CCB+利尿劑︰有矛盾結果。利尿劑與長效鈣通道阻滯劑合用,降壓作用增加。拉西地平+HCTZ可治療老年收縮期高血壓。
    ? α受體阻滯劑與β受體阻滯劑合用︰對血脂有益,並能解除周圍血管收縮和反射性心動過速。此外,α受體阻滯劑也可與利尿劑聯合應用。
    ? 二氫 啶類CCB與β阻滯劑合用,能有效地治療高血壓包括老年單純性收縮期高血壓。而且對心髒有保護作用,改善腎血流動力棋牌游app官網下載安裝,對腎髒也有不同程度保護作用。且二者均能增加胰島素敏感性。
    ? CCB+ACEI︰對輕中度高血壓及糖尿病腎病和心髒保護都有良好效果。二者聯合應用有疊加效應。CCB造成利鈉、利尿及對腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活又可以被ACEI阻滯。二者聯用,劑量減少,副作用降低。
    5.個體化給藥原則
    在個體化選用藥物時候,應盡可能地采用日劑長效藥物(或劑型)。
    其優點是︰
    ? 可提高病人依從性;
    ? 血壓控制持續平穩,可減少由于血壓波動對重要髒器損害;
    ? 防止清晨血壓驟升,減少由此引起猝死、心髒事件和腦卒中發生危險;
    ? 價格可能會相對較低。
    6.高血壓防治策略
    根據目前和長遠需要,應以人群策略為本,輔以個體策略是最符合費用-效益原則選擇。
    7.注意事項
    ? 痛風患者禁用利尿劑。
    ? 妊娠患者禁用ACEI,慎用利尿劑,可以應用β阻滯劑。
    ? 哮喘及肺部慢性阻塞性疾病患者禁用β阻滯劑。
    ? 高甘油三酯血癥患者慎用β阻滯劑。
    ? β阻滯劑與異搏定、硫氮卓酮合用,可引起心動過緩、心力衰竭和心髒停搏。與其他CCB尚可合用。
    ? ACEI在用藥初期2周左右可因腎小球內壓下降導致腎小球濾過率(GFR)過性下降,但血肌酐般上升不明顯,于1~2個月可自動恢復。如果血漿肌酐(Scr)升高>50%或驟然升高到1.5mg/dl以上應停藥。檢查原因,如血容量不足、大劑量利尿劑、心輸出量不足,去除病因後再用。高血鉀發生率為2.9%,故腎功能不全或Scr>4mg非透析病人不再使用。獨腎和側腎血管狹窄者應禁用。    (藥材科)


 
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