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合理用药概述

编辑日期:2010-7-5  来源:金寨县人民医院  作者:王明江    阅读次数: 次  [关 闭]
合理用药概述
 
      一般所指的合理用药是相对的,合理用药包括安全、有效、经济、适当四个基本要素。
用药首先强调的是安全性,只有在这个前提下,才能谈合理用药。安全的意义在于用最小的治疗风险让患者获得最大的治疗效果。
      其次是药物的有效性,这是使用药物的关键。临床上不同的药物其有效性在程度上有很大差别,如根除病源治愈疾病、延缓疾病进程、缓解临床症状、预防疾病发生、避免不良反应、调节人体生理机能等等。
      在药物使用安全有效过程中,还应该考虑是否经济,患者能否承受得起。如果一种药品既安全又有效但价格昂贵,患者用不起,也谈不上合理。
      最后是适当。适当包括7个方面:1.适当的药物;2.适当的剂量;3.适当的时间,最合理的给药方案是设计出适当的剂量和间隔时间。4.适当的途径,是指综合考虑用药的目的、药物性质、病人身体状况以及安全经济、简便等因素,现在提倡一种序贯疗法,即输液控制症状之后,改换口服药物进行巩固治疗;5.适当的病人;6.适当的疗程;7.适当的治疗目标。
        从另一个角度讲,合理用药包括用药原则、用法、用量、药物选择、合理配方、合理停药等几个方面。临床上医生开处方,一张处方只开一种药的情况极为罕见,两种以上药品同时应用十分普遍。因此合理配方可降低不良反应,提高治疗效果,而不合理配方可降低疗效,甚至疗效完全抵消,不良反应增加或出现严重不良后果。以下就其中一些容易忽视的方面进行归纳。
    一、药物的合理选择
      (一)纵向选择药物
      严格掌握适应证、对症下药属于纵向选择药物。在掌握药物的适应证方面,不仅要掌握药物的共同适应证,同时要掌握药物的具体适应证。例如多种洋地黄制剂用于治疗充血性心力衰竭,但是急性心力衰竭病人必须选择快作用制剂。
      (二)横向选择药物
      医师必须做到能够在许多同类产品中选择出最有效、副作用最少、最经济的药品。要做到这一点就要求医师对同类产品进行横向比较,按其特点、疗效及不良反应进行归类和排队。如按一线、二线(首选、次选)排列;按作用强度排列等。以解热镇痛药为例,按其强度排列为:阿斯匹林>布洛芬>安乃近>扑热息痛。钙离子拮抗剂按其作用机制可排列为:硝苯吡啶>硫氮唑酮>异博停。
     二、药物的合理用量
      指导个体化用量的方法有:
     (一)药物浓度监测:如地高辛、普鲁卡因酰胺和利多卡因,其血浆清除率若有20%的改变就可产生严重不良后果;又如华法令血浆蛋白结合率99%为正常,但只要有1%的改变就会导致严重中毒。
      (二)酶学检查:通过对酶的检测而决定药物的剂量非常重要,例如使用琥珀酰胺前进行胆碱脂酶的检测;在使用有潜在溶血性药物前(如奎宁类药物)应作G-6-P-D酶试验。
      (三)根据临床症状及体征的变化调整剂量:根据临床症状调整剂量是最重要和最基本的方法,如根据血压变化调整可以影响血压的药物(如各种降压药、升压药)的剂量及间隔时间;根据心率变化调整可影响心率的药物(如阿托品、洋地黄、β-阻滞剂、甲状腺素等)的剂量。最佳剂量以达到最好的疗效和最小副作用为原则。有些药物可先用小剂量,然后根据临床反应调整剂量,或慢慢加量直至出现满意疗效且无不良反应为止。但有些药物,如抗微生物药物多采用首剂大剂量使血药浓度迅速达到理想的治疗浓度,以利于杀灭或抑制微生物。如开始就采用小剂量,不仅不利于抗感染和迅速控制症状,而且容易使微生物产生耐药性。
    三、药物的合理用法
     (一)间歇性用药:间歇给药不仅可减少频繁用药的麻烦、降低药品消耗,而且可以提高疗效和减少副作用。如抗结核药由原来每天服药三次改为每天服药一次;有些抗癌药小剂量长期连续给予疗效不佳,而且副作用更大,如果改为大剂量间断给予,不仅副作用减轻,而且疗效更好。又如利尿剂连续给予利尿效果很快不明显,并且引起水电解质紊乱,如果采用服药2-4天,停药2-3天的方法则可显著增强疗效,并减轻不良反应。
     (二)按时辰规律服药:抗癌药以中午用药毒性小,夜间服用毒性最大;降压药以上午服用作用最强、且易致体位性低血压,故上午服用应适当减量。消炎痛的吸收率上午7时最高、晚上7时最低,但是前列腺素酶晚间活性较高,因此消炎痛以晚间给药较好。铁剂晚7时吸收率最高,上午较低,故晚间服用较好。氨茶碱上午7时吸收率较高,以上午7时服用较好。阿司匹林上午6时服用半衰期较长、消除慢、药效高,而晚上6时服药疗效较差。利多卡因下午3时皮下注射可麻醉52分钟,早上7时或晚上11时作用只能维持20-25分钟。
     (三)交替给药:有些药物采取交替给药法可防止耐药、维持疗效、减少不良反应。如心功能不全及高血压的治疗可交替应用扩血管药、利尿剂和转换酶抑制剂。因为单纯的扩血管药可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加,引起水钠储留,加重心脏负担,使扩血管药改善心功能和降压作用减弱。为此,可应用利尿剂治疗水钠储留以维持降压作用,但利尿剂可增强体内肾素血管紧张素的活性而引起血压升高,使治疗作用减退,对此可应用转换酶抑制剂以抑制肾素血管紧张素的活性,降低血压,改善心功能。
    四、合理停药
      (一)合理停药可以防止蓄积中毒
      1、有些药物毒性较大,稍有蓄积就会产生严重后果。如依米丁长期应用可使心肌变性,引起心衰、心率紊乱甚至死亡;
      2、半衰期较长的药物不可久用,如溴化物的半衰期长达12天,一般连续用药不能超过7天,否则会蓄积中毒;
      3、有些药物如维生素,虽然毒性很小,但是长期应用则可导至体内维生素不平衡,影响机体的正常功能,甚至中毒。
      (二)及时停药可以防止对药物的依赖性和成瘾性的发生
      1、药物依赖性:如精神药物、抗焦虑药物(安定、利眠宁、氨甲丙二酯)久用可引起依赖性,一般用药不超过3个月,如必须应用应更换药品;     2、成瘾性:吗啡、度冷丁等不能超过5天,一般用药1周即产生耐药,1-2周就可引起成瘾。
      (三)防止药源性疾病:
      1、长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病,长期应用抗生素可引起二重感染,氯霉素有可能引起再生障碍性贫血,因此,上述药物一般不超过2周;
      2、除败血症、心内膜炎、脑膜炎外,一般急性感染可在退热后2-4天停药,磺胺药局部用药不超过5天。
      (四)合理延长给药时间可以巩固疗效,防止疾病复发
      1、抗痨治疗病情稳定后继续服药1年左右;
      2、抗精神病药物治疗宜维持用药1-2年左右;
      3、抗癫痫药物治疗小剂量维持用药可长达3-4年。
      (五)停药方法:
      1、逐渐减量停药:例如催眠药、降压药等长期应用之后不能突然停药,否则会引起症状反跳;
      2、定期间断停药:长期服用皮质激素可致肾上腺皮质发生萎缩,突然停药可致肾上腺危象。故应采取逐渐减量停药的方法。    供稿  药材科  张绪玲
 
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